Memorandum van het NIC

Krachtlijnen van het gezondheidsbeleid: memorandum van het NIC aan de informateur en de partijvoorzitters

1 - Inleiding
Ons land beschikt over een degelijk uitgebouwd stelsel van gezondheidszorgen. In vergelijking met andere geïndustrialiseerde landen, kunnen de patiënten rekenen op een brede toegankelijkheid en een hoge kwaliteit van de zorgen : er bestaan geen wachtlijsten voor de eerste lijn of voor ziekenhuizen en de globale kostprijs van het systeem voor de gemeenschap is redelijk. Deze vaststelling wordt overigens gedeeld door de OESO zelf.

Nochtans moet ons stelsel, zoals dat van andere industrielanden, een antwoord vinden op nieuwe behoeften en op de evoluties in de medische technologie en wetenschap, terwijl de toename van de middelen – ondanks de belangrijke investeringen die er in de loop van de vorige legislatuur in werden gedaan – ontoereikend is.

Zulke situatie is een voedingsbodem voor ingrijpende veranderingen. Voor heel wat patiënten hebben de persoonlijke aandelen en remgelden hun limieten bereikt. De aanhoudende financiële spanningen in de sociale zekerheid maakt het overlegsysteem kwetsbaar en werkt de privatisering in de hand. Sommigen hopen op een langzame aftakeling van ons systeem om het te vervangen door een model gebaseerd op concurrentie en op een private commerciële verzekering. Zowel in theorie als in praktijk, weten we dat zo’n model geen oplossing biedt voor de problemen die zich momenteel stellen en niet tegemoetkomt aan de uitdagingen van morgen. Alleen het stelsel van overleg tussen de actoren binnen de verplichte en federaal georganiseerde verzekering zal het mogelijk maken om de principes van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en keuzevrijheid die aan de basis liggen van ons systeem van gezondheidszorgen te vrijwaren.

Om deze principes te waarborgen, moet het gezondheidsbeleid tijdens de volgende legislatuur stoelen op vier grote krachtlijnen:

- De aanpassing van de middelen voor de ziekteverzekering aan de evolutie van de werkelijke behoeften. De groeinorm die sinds 1995 aan de sector is opgelegd, heeft het deficit van de ziekteverzekering alleen maar vergroot, ondanks de verschillende besparingsmaatregelen. Deze norm zal substantieel moeten verhoogd worden om de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorgen die we nu in België kennen, veilig te stellen.
- Het verantwoord gebruik van de gemeenschapsmiddelen door alle actoren in het systeem blijft een noodzakelijke voorwaarde om nieuwe gezondheidsbehoeften te dekken op een solidaire basis. Daarom moeten de mechanismen voor de responsabilisering en de evaluatie van de praktijken, zoals die tijdens de vorige legislatuur ontwikkeld zijn, verder worden verbeterd en uitgebouwd.
- Een deel van de daardoor vrijgekomen middelen zal moeten worden aangewend voor de noodzakelijke herwaardering van de praktijken, de herfinanciering van de zorgstructuren en een betere terugbetaling van nieuwe medische technieken.
- Hiermee samengaand moet het beleid gericht op de verbetering van de toegankelijkheid voor bepaalde sociaal kwetsbare groepen of patiënten met een chronische of ernstige ziekte worden verder gezet.

Als organisaties van burgers, sociaal verzekeraars en beheerders van de ziekteverzekering bekeleden de ziekenfondsen een centrale plaats in het zorgsysteem. Meer dan gelijk welke andere speler op het terrein ontwikkelen ze een globale visie op het gezondheidsbeleid, rekening houdend met de noden van de burgers. Ze bieden dan ook een essentiële meerwaarde in de vaststelling en de uitvoering van het gezondheidsbeleid. De ziekenfondsen willen, in een geest van overleg met alle actoren, op een constructieve manier verder blijven werken aan de totstandkoming van een gezondheidsbeleid dat gericht is op de voortdurende verbetering van de kwaliteit en de toegang tot de zorgen, in het bijzonder voor de zieken en degenen die ze het meest nodig hebben.

1 - Een financiering van de ziekteverzekering in overeenstemming met de evolutie van de noden
Sinds 1995 kreeg de sector gezondheidszorgen een wettelijke groeinorm van de reële uitgaven opgelegd. Deze norm, die aanvankelijk 1,5 % bedroeg bovenop de inflatie en in 1999 werd opgetrokken tot 2,5 %, bleek onvoldoende en kon, ondanks de talrijke besparingsmaatregelen, niet gehaald worden. Gemiddeld stegen de reële uitgaven in die periode met 4,1 %, zoals in de meeste andere industrielanden, waardoor er geleidelijk een structurele onderfinanciering van de sector is ontstaan. Deze onderfinanciering treft in de eerste plaats de ziekenhuizen, maar ook de andere zorgsectoren, waarvoor de patiënt dus een steeds hoger aandeel moet betalen.

Daarenboven kondigen verschillende indicatoren een toenemende spanning aan op het niveau van de uitgaven voor geneeskundige verzorging. De levensverwachting stijgt immers elk jaar, maar niet alle sociale klassen genieten er op dezelfde manier van. Onze samenleving wordt gekenmerkt door een toenemend isolement, wat een van de factoren is die bijdragen tot een hoger ziekteniveau. De technologische vooruitgang doet zich voor op alle terreinen van de geneeskunde en opent nieuwe perspectieven, waarvan de kosten zeker in verhouding staan tot de verwachtingen. Nieuwe, minder invasieve, operatietechnieken en nieuwe geneesmiddelenmolecules zullen ongetwijfeld nieuwe kosten veroorzaken. Bijna 80 % van de uitgavengroei in de jaren ’90 was te wijten aan prijsverhogingen (inflatie, verschillende forfaits, verpleegdagprijzen, geneesmiddelen enz.): deze verhogingen zijn bijna niet binnen de perken te houden. In deze sector die zeer arbeidsintensief is, kan de productiviteit geen gelijke tred houden met de evolutie van de lonen die zich moeten richten op de andere economische sectoren: daardoor moet een steeds groter deel van het BBP besteed worden aan uitgaven voor gezondheidszorg.

Tenslotte tonen de recentste opiniepeilingen aan dat de gezondheid de belangrijkste bekommernis is van de Belgen, iets wat de beleidsmakers niet onverschillig mag laten.

Om de performantie en de toegankelijkheid van ons zorgsysteem te blijven verzekeren, pleit het NIC voor het behoud van de financiering van de geneeskundige verzorging binnen het globaal beheer van de sociale zekerheid.

Deze laatste moet dan eveneens kunnen rekenen op een voldoende en stabiele financiering. Daarom vragen de ziekenfondsen dat er geen nieuwe bijdragenverminderingen zouden worden doorgevoerd zonder te voorzien in een compenserende financiering. Ze pleiten eveneens voor het aanleggen van een demografische reserve, waarvan de financiering op een structurele wijze moet worden verzekerd.

Rekening houdend met al deze elementen zou de wettelijke groeinorm moeten worden opgetrokken tot minstens 4,0 % in reële termen.

2 - Een transparantere aanwending van de middelen en een rechtvaardige responsabilisering van verstrekkers en gezondheidsinstellingen
De verhoging van de financiële middelen om tegemoet te kunnen komen aan toekomstige behoeften staat geen enkele versoepeling toe op het vlak van de uitgavenbeheersing. De inspanningen op het vlak van de evaluatie van de aanwending van de financiële middelen in het systeem moeten dan ook onverminderd worden verdergezet.

Zulke evaluatie moet uitgaan van de rigoureuze aanwending van de gegevens die geregistreerd worden door de VI’s. Om de doeltreffendheid en de opportuniteit van de medische praktijken te verbeteren, zijn de VI’s voorstanders van een rechtvaardige responsabilisering van de verstrekkers en de instellingen.

Tijdens de vorige legislatuur zijn er belangrijke structurele maatregelen genomen op het vlak van de gezondheidszorgen, zoals de referentieprijzen voor bepaalde courante ingrepen in de ziekenhuizen, de financiering op basis van gerechtvaardigde activiteiten enz. Parallel daarmee werd er een systeem voor de evaluatie van de praktijken en voor de individuele responsabilisering van de voorschrijvers uitgewerkt.

De ziekenfondsen steunen deze maatregelen die gericht zijn op een grotere transparantie in de toewijzing van de gemeenschapsmiddelen. Zij nemen trouwens deel aan het evaluatieproces van de praktijken via het Intermutualistisch Agentschap dat, door de analyse van de gegevens geregistreerd door de ziekenfondsen, voorschrijfprofielen per verstrekker uitwerkt.

De versterking en de verfijning van de financierings- en evaluatiemechanismen die de verstrekkers op een rechtvaardige manier responsabiliseren, moeten tijdens de volgende legislatuur worden verder gezet met als doel het voorschrijfgedrag te beïnvloeden. Deze mechanismen maken het mogelijk om in bepaalde gevallen bijkomende marges vrij te maken, die kunnen geherinvesteerd worden op de plaats waar de behoeften het grootst zijn. Het is echter mogelijk dat gedragsveranderingen gericht op een verbetering van de kwaliteit, juist bijkomende kosten genereren, maar die zouden dan wel gerechtvaardigd worden door een transparante evaluatieprocedure.

3 -Verbetering en versterking van de toegang tot de zorgen
1 Maximumfactuur (MAF)
Hoewel de MAF sinds haar invoering haar nut ruimschoots bewezen heeft en een belangrijke sociale corrector vormt voor lage inkomenscategorieën, wensen de VI’s erop te wijzen dat het bestaan van de MAF op zich geen aanleiding mag zijn om de ZIV geleidelijk aan te laten evolueren naar een bijstandsstelsel en het verzekeringsprincipe op termijn los te laten.

Dit betekent concreet dat de ziekenfondsen wel het principe ondersteunen van sociale bijstandsregelingen, gericht op patiënten in een sociaal moeilijke positie, maar dit beleid mag niet tot gevolg hebben dat de bescherming voor de hogere inkomenscategorieën, die het meest bijdragen tot de solidaire financiering van de ziekteverzekering, beperkt wordt. Om die reden vragen de ziekenfondsen om de huidige plafondbedragen voor de hogere inkomens te herzien teneinde deze categorieën een realistische kans te bieden om te kunnen genieten van deze sociale correctie, mocht dit ooit nodig blijken.

Daarnaast en om de doelmatigheid van de MAF te optimaliseren en het maatschappelijk draagvlak ervoor te consolideren en te verbreden, zijn de VI vragende partij :

- voor het opnemen van een maximum aan remgelden en persoonlijke bijdragen van de patiënt, die momenteel nog niet geïntegreerd zijn in de tellers van de MAF, dit in functie van de budgettaire mogelijkheden,
- voor een (gefaseerde) integratie van alle inkomenscategorieën in de ‘sociale’ MAF, met andere woorden dat iedereen, ongeacht zijn inkomen, aanspraak kan maken op een terugbetaling binnen het kalenderjaar van het teveel aan betaalde remgelden, eens het gezinsplafond overschreden wordt, wat trouwens ook initieel de bedoeling van de Minister van Sociale Zaken was.
- voor de inkomenscategorieën die dan toch verstoken zouden blijven van de ‘sociale’ MAF, vragen de VI’s een snellere terugbetaling in het kader van de ‘fiscale’ MAF.

1 - Zelfstandigen
De gelijkschakeling van de rechten van de zelfstandigen met die van de loontrekkenden dient te worden verdergezet. We denken hierbij aan de verplichte verzekering voor de kleine risico’s en de verdere herwaardering van de uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap.

2 - De tenlasteneming van de afhankelijkheid
Alle zorgbehoevende en afhankelijke bejaarden in ons land hebben recht op een tegemoetkoming in de kosten, verbonden aan de afhankelijkheid. De ziekenfondsen vragen daarom dringend een overleg tussen de federale verantwoordelijken en de Gemeenschappen om daarop een antwoord te vinden. Dit antwoord moet kaderen binnen de sociale zekerheid en rekening houden met de zorgverzekering die momenteel reeds in Vlaanderen bestaat.

1 - Een versterking van de rol van de eerste lijn in de organisatie van de gezondheidszorgen
De ziekenfondsen pleiten voor een herwaardering van de eerstelijnszorg, met name van de huisartsengeneeskunde. De inspanningen van de jongste drie jaar die een budgetverhoging van 25% voor deze sector mogelijk hebben gemaakt, moeten worden verdergezet, net zoals de verbetering van het imago en van de positie van de huisartsen.

Het komt erop aan de bevoegdheden af te bakenen, meer bepaald tussen de huisarts en de specialist, en het multidisciplinair overleg over samenwerkingsprotocols en over het GMD te ondersteunen : het GMD vormt het communicatie-instrument bij uitstek tussen de verschillende echelons en disciplines.

Verschillende maatregelen moeten dus het gebruik ervan aanmoedigen, zowel op het niveau van de verstrekker als op dat van de patiënt, waarbij ze de inhoud moeten uitbreiden en de kwaliteit verhogen.

Tenslotte dient ook de bereikbaarheid van de huisartsen ‘s nachts en tijdens de weekends te verbeteren door een voldoende ondersteuning van de wachtdiensten en door maatregelen op het vlak van de veiligheid.

2 - De invaliditeitsuitkeringen
De financiële toestand van mensen die moeten leven van een minimumuitkering is zonder meer alarmerend: een belangrijke groep patiënten leeft immers in een structurele armoede. Eind 1999 moest één invalide op tien zich tevreden stellen met het bestaansminimum, terwijl 70.000 invaliden nauwelijks meer kregen.

Deze situatie leidt tot de volgende toestanden :

- besparingen op alle terreinen: voeding, kleding, huisvesting, gezondheidszorgen, sociaal contact en mobiliteit ;
- geen enkele mogelijkheid voor deelname aan socio-culturele activiteiten;
- geen aanvullende verzekeringen;
- een permanente angst om geconfronteerd te worden met bijkomende uitgaven (bvb. voor gezondheidszorgen, de reparatie van een elektrisch toestel, het kopen van een geschenk enz.) ;
- een financiële afhankelijkheid van familie, vrienden, sociale organisaties enz. ;
- problemen op het vlak van terugbetaling van schulden en daardoor het verzeild raken in een spiraal van zich ophopende schulden.

Bijgevolg zien de ziekenfondsen de verbetering van de inkomsten voor invaliden als een absolute prioriteit. Ondanks de positieve stappen die er reeds gezet zijn, pleiten ze voor bijkomende maatregelen:

- een progressieve verhoging van de minimumuitkeringen voor alleenstaande invaliden en invalide gezinshoofden;
- een verhoging van het toegelaten inkomen van personen ten laste;
- de toekenning van vakantiegeld aan alle invaliden;
een gewaarborgde koppeling van alle invaliditeitsuitkeringen aan de evolutie van de welvaart;
- de toekenning van een uitkering voor een gezinshoofd aan de gezinnen waar beide partners invaliden zijn;
- de verbetering van het stelsel ‘hulp van derden’.

Wanneer iemand zich bevindt in een toestand van bestaansonzekerheid om welke reden ook – invaliditeit, handicap of chronische ziekte – is het absoluut noodzakelijk dat hij over voldoende bestaansmiddelen kan beschikken om niet in de armoede te verglijden.

1 - Rol van de ziekenfondsen
1 - Rol van de ziekenfondsen in de ziekteverzekering
Als bedrijven in het kader van de sociale economie oefenen de ziekenfondsen en de landsbonden hun activiteiten uit op het vlak van de gezondheidszorgen op basis van de principes van solidariteit, voorzorg en democratie. Ze zijn tegelijkertijd een beweging van burgers, sociale verzekeraars en sociale zekerheidsinstellingen.

In het kader van de ziekteverzekering zijn de landsbonden en de ziekenfondsen (de VI’s) medebeheerders, financiële tussenpersonen, uitvoeringsorganen en vertegenwoordigers van de leden. In die zin oefenen zij dus zowel politieke, sociale, administratieve en financiële als technische bevoegdheden uit.

- Dankzij het overlegsysteem met de andere actoren van de gezondheidssector, vertolken de VI’s de behoeften van de burgers op het vlak van toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorgen.
- De VI’s worden geresponsabiliseerd voor hun beheersprestaties en voor hun uitgaven voor geneeskundige verzorging.
- Naast hun "traditionele" opdrachten, werden de VI’s onlangs erkend als deskundigen in het beheer en de aanwending van de gezondheidsgegevens door de analyses in de schoot van het Intermutualistisch Agentschap.

1 - De rol van de ziekenfondsen als sociale bemiddelaars: informeren van de leden en vertolken van hun behoeften

De landsbonden en hun netwerk van ziekenfondsen bekleden een unieke positie op het sociale middenveld, wat hen dan ook een reële meerwaarde biedt binnen de gezondheidszorgen en wat dus ook volwaardig moet worden erkend.

De ziekenfondsen beschikken over alle troeven om een sleutelrol te vervullen in de coördinatie van de zorgen op het lokale niveau teneinde de kwaliteit van de verzorging te verzekeren. Ze kunnen op verschillende niveaus van de organisatie tussenkomen.

2- Rol van de ziekenfondsen als sociaal verzekeraar
De VI’s vervullen eveneens een rol van sociaal verzekeraars via hun aanvullende verzekering. De diensten die ze in dat kader aanbieden, streven drie gemeenschappelijke doelstellingen na:

- Een dekking van de kosten voor verstrekkingen die onvoldoende of helemaal niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering.
- Het realiseren van specifieke doelstellingen op het vlak van gezondheid en welzijn,
- De zin voor solidariteit bij de leden bevorderen, vermits de bijdragen van de leden herverdeeld worden onder degenen die zich in een moeilijke situatie bevinden.

Op het vlak van de hospitalisatie worden de ziekenfondsen geconfronteerd met de concurrentie van de commerciële verzekeringsmaatschappijen. De aanvullende verzekeringen van de ziekenfondsen onderscheiden zich echter duidelijk van de producten die door de verzekeraars worden aangeboden. Voor de ziekenfondsen mag de gezondheidszorg niet worden beschouwd als koopwaar. Het is dan ook essentieel dat de toegang van iedereen tot de aanvullende verzekering wordt verzekerd op een solidaire basis.

1 - De Europese en internationale context
Hoewel de ziekenfondsen werkzaam zijn op het terrein van de sociale bescherming en de gezondheidszorgen, dat grotendeels een nationale bevoegdheid blijft, laten de progressieve uitbouw van de Europese binnenmarkt en de toepassing van het viervoudige principe van het vrij verkeer van goederen, personen, diensten en kapitalen, zich het laatste decennium meer en meer voelen.

Op internationaal vlak bestaat er een groeiende tendens om de gezondheidszorgen als een economische activiteit te bekijken, die zich moet schikken naar de Europese concurrentieregels. De Europese rechtspraak sluit de verplichte ziekteverzekering echter uit uit het terrein van de concurrentie: door het uitvoeren van een exclusief sociale activiteit, gebaseerd op het principe van de nationale solidariteit, van de verplichte aansluiting, van de herverdeling en ontdaan van enig winstoogmerk, kunnen ziekenfondsen niet beschouwd worden als ondernemingen en zijn ze dus beschermd tegen de concurrentieregels. Voor de aanvullende verzekering zijn de zaken echter niet zo duidelijk.

Voor de ziekenfondsen getuigt de beperking van de solidariteit tot de ‘basisstelsels’ van een restrictieve opvatting van de activiteiten op het vlak van gezondheid en voorzorg. Als de sociale principes die aan de basis liggen van een Europees stelsel van gezondheidszorgen tot doel hebben om de toegankelijkheid van de zorgen te verzekeren en een hoog niveau van sociale bescherming te waarborgen, zonder rekening te houden met de gezondheids- of de financiële toestand van de mensen, is een verbod op verzekeringspraktijken, zoals risicoselectie, uitsluiting en vermindering van de dekking, noodzakelijk.

In deze optiek moeten er op Europees niveau twee sporen gevolgd worden:

- enerzijds de uitwerking van een vierde generatie van Europese richtlijnen om een breder regulerend kader te creëren op het vlak van de verzekeringen voor menselijke en sociale risico’s.
- anderzijds het concept van dienst van algemeen economisch belang (DAEB). De DAEB’s duiden activiteiten aan voor diensten die opdrachten vervullen voor het algemeen belang en die om die reden door de Lidstaten onderworpen zijn aan bijzondere verplichtingen op het vlak van de openbare dienstverlening. Volgens het Europees gerechtshof is het gebruik van deze constructie verdedigbaar wanneer de markten alleen niet kunnen instaan voor de toegang tot kwaliteitsvolle diensten voor iedereen. Het concept van de DAEB is dus specifiek van toepassing voor de sociale diensten en de diensten op het vlak van de gezondheidszorg om op die manier een tegengewicht te vormen voor de toepassing van de regels van de concurrentie en van de binnenmarkt die de universele toegankelijkheid, de kwaliteit en de financiering van de diensten in gevaar brengen.

Geert Messiaen